8.24又摔飛機，我們要深刻反思那件事
時間：2023-08-25 20:36:47
今天，瓦格納集團領導人普里戈任一行在一起墜機事故中身亡，事故共造成包括2名飛行員、1名空乘在內的10人遇難，失事飛機機型為ЕМВ-135BJ。
我們今天不去探討和猜測這起事故背后可能存在的復雜原因，如今大變局下，許多國家兵荒馬亂、戰火紛飛，我們作為小老百姓，還是衷心祈禱世界和平、國泰民安。
(資料圖)
但作為民航人不會忘記，8月24日這一天，也曾給中國民航帶來一道永久的疤痕。
2010年8月24日21時38分08秒，河南航空有限公司由哈爾濱至伊春的VD8387航班（機型ERJ-190，注冊號B-3130）在黑龍江伊春林都機場進近時距離跑道690米處墜毀，事故造成44人遇難，52人受傷，造成直接經濟損失3億余元。
機組人員中，副駕駛朱某某（男）、乘務長盧某（女）、安全員周某某（男）在事故中不幸遇難。
其中，乘務長盧某、安全員周某某是一對剛剛結婚198天的新婚夫婦，出事當天正好是乘務長盧某的30周歲生日，發生事故后，夫妻倆沒有立即逃離，盧某疏散旅客從飛機斷裂處跳出機艙，周某某在尾艙指揮乘客撤離，他們在崗位上堅守到生命的最后一刻，在飛機突發起火時不幸喪生。他們倆是我心中永遠的民航英雄。
以史為鑒，13年后的今天，我們再回看這起事故，它暴露的許多問題隱患到現在依然值得我們警醒。
2012年6月28日發布的《河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告》指出了此次事故的直接與間接原因。
直接原因有三點：
1.機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定，在低于公司最低運行標準（根據河南航空有關規定，機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米）的情況下，仍然實施進近。
2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關規定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。
3.飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復飛措施，繼續盲目實施著陸，導致飛機撞地。
間接原因有四點：
1.河南航空安全管理薄弱
(1)飛行技術管理問題突出。
河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。
(2)飛行機組調配不合理，成員之間協調配合不好。
飛行機組為首次執行伊春機場飛行任務，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求。
負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E-190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器，乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行，且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空采用替代方式進行乘務員應急培訓，沒有修改訓練大綱并向民航河南監管局申報，違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關于合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規定，影響了乘務員應急訓練質量，難以保障乘務員的應急處置能力。
2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調動河南航空經營班子，影響了員工隊伍穩定和安全、質量管理。
(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導，但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
3.有關民航管理機構監管不到位
(1)民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關規定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。
(2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴，未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定，缺少1名乘務員的問題；
(3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時，批復電報落款日期在前、領導簽發日期在后，且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構，向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規范。
4.民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日，民航中南地區空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID，致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告，導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。
事故發生后，河南航空總經理被免職，數十名領導干部被嚴厲問責，河南航空停航。由于資不抵債，2011年11月，河南省鄭州市中級人民法院裁定準許河南航空破產重組。
伊春空難案機長齊某某因違規操作，對事故的發生負有直接責任；且在飛機撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。其飛行駕駛員執照被依法吊銷，開除公職、開除黨籍，同時被以涉嫌重大飛行事故罪被判處有期徒刑3年。這也是中國首例飛行員被指控重大飛行事故罪的案件。
2010年8月26日，時任民航局長李家祥在緊急電視電話會議上談到，一些單位仍然沒有解決以下三方面傾向性問題（以下部分節選）：
一是“安全第一”實際上讓位于“效益第一”。
不少同志在思想上隱含這樣的認識，認為現在安全形勢很好，就可以把安全暫時放在一邊，集中精力抓效益，關注點往往在于今年的效益有多好，飛機進了多少架，發展有多快。進入生產旺季，許多航空公司都調高了盈利指標，但安全投入不到位。
二是超過安全裕度使用資源。
在組織安全生產過程中，不少航空公司想盡一切辦法提高飛機利用率，有的單位飛機維修時間被壓縮，運行品質下降。現在，不少單位最大限度地使用飛行等人力資源現象比較普遍，一線人員疲勞，有的單位管理干部已全部到安全生產一線參加運行。
三是安全管理粗放。
部分航空公司從滿足市場需求出發，生產戰線拉得過長，資源過度分散，人員異地執勤增多，在飛行人員的管理上出現了“人看不到公司，公司看不到人”的現象。甚至有的航空公司僅按照最低設備清單（MEL）放行飛機，機械故障得不到徹底排除。在這些情況下，一些安全管理措施自然難以到位。像剛剛成立的河南航空公司一共才5 架飛機，就分散在3 個基地運行。這些都為安全生產埋下隱患。
要重點檢查那些在執行安全規章上“打擦邊球”、頂著規章上限運行的單位。例如要嚴查企事業單位規章標準符合性情況，各項安全措施和安全建議的落實情況，嚴查專業技術人員排班及休息期，一線生產人員是否存在超時飛行、疲勞作業現象……對民航行政機關整改要求不積極、隱患治理不及時的單位，堅決采取行政約見或行政處罰措施……
這起責任原因導致的空難，宣告了中國民航當時長達2102天的安全飛行紀錄歸零。
直到2022年3月21日…
13年后的8.24，我們正面臨著比以往更加忙碌緊張的旺季生產，再回看8.24伊春空難的調查報告以及民航局領導當年指出一些單位的問題，那個別單位在旺季期間調高盈利指標但安全投入不到位，資源過度分散，人員異地執勤增多，安全規章上“打擦邊球”，頂著規章上限運行，維修時間壓縮，一線生產人員超時飛行，疲勞作業等種種現象現在都消失了嗎？
“歷史是最好的教科書，也是最好的清醒劑。”
發稿之時，恰好看到“中國民航報”微信公眾號今天剛剛發表的署名文章《守土有責 守土盡責 助力華東民航安全運行平穩可控》（作者是民航華東局丁志平副局長）丁局在文章中講到，要想實現本質安全，最重要、最核心的就是建立科學合理的組織體系和管理系統，通過“盯人、盯事”與“盯組織、盯系統”相結合的方式，由點到面、由表及里，“既要見樹木，更要見森林”，針對具體問題抽絲剝繭，深入到管理、組織、系統層面，發現問題的根源。
文章還提到，蘇聯詩人說“文化不能從上向下壓，因為它應該是從下面高漲起來的”，所以安全文化不應是一種要求、一句口號，并不是寫在墻上、掛在嘴上就行了。航空公司的安全文化是通過航空公司各種規章和制度的支撐，通過一次又一次方向一致的決策、獎懲、宣導，最終深入人心的。
瑕不掩瑜，我們不可忽視局方和民航單位70多萬民航人在為整個行業高速發展過程中取得不菲成就而付出的努力，但我們也同時要時刻保持清醒，特別是在如今的旺季生產過程中，更要如履薄冰。
民航安全管理，任重而道遠。
但我相信，中國民航依然是全世界最安全的人民航空。
來源：微信公眾號“停機坪”（id：tingjiping789），作者：停機坪大表哥
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