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近日，多家保險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2025年理賠服務(wù)年報(bào)。作為直接體現(xiàn)保險(xiǎn)保障價(jià)值的核心指標(biāo)，理賠數(shù)據(jù)不僅直觀反映了險(xiǎn)企的服務(wù)效能，也折射出當(dāng)前保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)布局與民眾保障充足程度的現(xiàn)實(shí)圖景。

2025年，各家險(xiǎn)企本著“應(yīng)賠盡賠”的原則，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)兜底作用。年報(bào)同時(shí)揭示一個(gè)關(guān)鍵問題：當(dāng)前消費(fèi)者的重疾保障缺口依然較為突出。

【資料圖】

理賠便捷度與時(shí)效

顯著提升

作為國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)領(lǐng)軍者，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”)發(fā)布的理賠年報(bào)展現(xiàn)了強(qiáng)勁的保障實(shí)力。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人壽2025年理賠總件數(shù)超6224萬件，同比增長(zhǎng)7%；理賠總金額超1004億元，同比增長(zhǎng)10%。其中，健康保險(xiǎn)責(zé)任理賠金額超788億元。

其他險(xiǎn)企也紛紛交出理賠成績(jī)單。2025年，平安人壽總計(jì)理賠495.8萬件，賠付總金額415.1億元；新華保險(xiǎn)總計(jì)理賠501萬件，賠付金額147億元；泰康人壽總計(jì)賠付96億元；富德生命人壽賠付38.18億元；中郵保險(xiǎn)賠付32億元；中匯人壽賠付23.55億元；百年人壽賠付20.17億元；招商信諾人壽賠付14.56億元；農(nóng)銀人壽賠付14.05億元。

在生硬的理賠數(shù)字之外，還有很多溫暖的理賠故事。平安人壽的一則案例尤為典型：客戶最初僅申請(qǐng)5000元醫(yī)療險(xiǎn)理賠，最終卻通過險(xiǎn)企主動(dòng)服務(wù)獲賠551萬元。故事的主人公陳先生(化名)早在2009年便投保了人壽保險(xiǎn)，此后又陸續(xù)配置了壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等七份保單。2024年，陳先生被診斷為心肌梗死，經(jīng)過7天住院治療康復(fù)出院后，他在一次與保單代理人潘先生聊天時(shí)才提到住院經(jīng)歷。潘先生得知后，立即為陳先生發(fā)起了5000元的醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。在審核理賠材料時(shí)，平安人壽理賠人員發(fā)現(xiàn)陳先生的情況符合重疾賠付條件，于是主動(dòng)聯(lián)系了保險(xiǎn)代理人，建議為客戶一并申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠。最終，陳先生獲賠551萬余元，并獲豁免后續(xù)保費(fèi)49萬元。

隨著險(xiǎn)企數(shù)字化轉(zhuǎn)型的持續(xù)深入，科技對(duì)理賠服務(wù)的賦能成效愈發(fā)顯著，理賠便捷度與時(shí)效均實(shí)現(xiàn)質(zhì)的提升。例如，在“數(shù)字國(guó)壽”戰(zhàn)略之下，中國(guó)人壽將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)應(yīng)用于理賠服務(wù)中，全年理賠直付服務(wù)817萬人次，理賠金額超43億元。其中，一站式結(jié)算服務(wù)“出院即可賠”服務(wù)530萬人次，理賠金額近16億元，實(shí)現(xiàn)“免報(bào)案、免申請(qǐng)、免資料、免臨柜、免等待”無感服務(wù)。

部分險(xiǎn)企醫(yī)療險(xiǎn)賠付件數(shù)

占比超九成

從各險(xiǎn)企理賠年報(bào)的結(jié)構(gòu)分析來看，醫(yī)療險(xiǎn)的理賠占比持續(xù)攀升，重疾險(xiǎn)賠付金額雖仍穩(wěn)居首位，但整體而言，重疾保障仍存在較大缺口。

數(shù)據(jù)顯示，2025年，平安人壽的醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)理賠件數(shù)各占92%和5%，理賠金額各占28%和50%。從泰康人壽來看，醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠件數(shù)各占93%和5%，理賠金額各占30%和50%。同時(shí)，泰康人壽理賠服務(wù)年報(bào)顯示，人們的重疾保障缺口依然顯著。去年，該公司重疾險(xiǎn)賠付總件數(shù)6.2萬件，賠付總金額48億元，其中，80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。這與重疾治療及康復(fù)所需的實(shí)際費(fèi)用相比，仍存在較大缺口。

北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘珜?duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，受醫(yī)療險(xiǎn)高性價(jià)比的影響，短期內(nèi)重疾險(xiǎn)市場(chǎng)面臨增速放緩和客戶分流的壓力，但這并非單純的制約，而是倒逼行業(yè)加速回歸保障本源與推動(dòng)產(chǎn)品深層次改革。重疾險(xiǎn)的核心價(jià)值在于解決疾病導(dǎo)致的收入損失及康復(fù)費(fèi)用，這是醫(yī)療險(xiǎn)無法覆蓋的剛性需求，因此，險(xiǎn)企宜通過優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、提升服務(wù)體驗(yàn)來穩(wěn)固重疾險(xiǎn)在家庭風(fēng)險(xiǎn)防御體系中的地位，從而實(shí)現(xiàn)從單純規(guī)模擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展的跨越。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格認(rèn)為，近年來，醫(yī)療險(xiǎn)因價(jià)格低、杠桿高快速發(fā)展，對(duì)重疾險(xiǎn)市場(chǎng)形成一定分流，尤其對(duì)預(yù)算有限的消費(fèi)者。不過，重疾險(xiǎn)核心價(jià)值在于收入損失補(bǔ)償與長(zhǎng)期保障，與醫(yī)療險(xiǎn)的功能處于互補(bǔ)關(guān)系。對(duì)于消費(fèi)者而言，兩者結(jié)合才能全面應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重疾險(xiǎn)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)支柱的收入保障作用不可替代。

楊帆建議，消費(fèi)者用醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，用重疾險(xiǎn)彌補(bǔ)收入損失，從而彌補(bǔ)保障缺口，獲得全方位的立體保障。